Gravidez na Adolescência
A gravidez na adolescência tem sérias implicações biológicas, familiares, emocionais e econômicas, além das jurídico-sociais, que atingem o indivíduo isoladamente e a sociedade como um todo, limitando ou mesmo adiando as possibilidades de desenvolvimento e engajamento dessas jovens na sociedade. Devido às repercussões sobre a mãe e sobre o concepto é considerada gestação de alto risco pela Organização Mundial da Saúde (OMS 1977, 1978), porém, atualmente postula-se que o risco seja mais social do que biológico.
A atividade sexual na adolescência vem se iniciando cada vez mais precocemente, com conseqüências indesejáveis imediatas como o aumento da freqüência de doenças sexualmente transmissíveis (DST) nessa faixa etária; e gravidez, muitas vezes também indesejável e que por isso, pode terminar em aborto (Basso et al, 1991; Mimica & Piato, 1991; Taquete, 1992; Oh et al, 1993; Crespin, 1998; Chabon et al., 2000). Quando a atividade sexual tem como resultante a gravidez, gera consequências tardias e a longo prazo, tanto para a adolescente quanto para o recém-nascido. A adolescente poderá apresentar problemas de crescimento e desenvolvimento, emocionais e comportamentais, educacionais e de aprendizado, além de complicações da gravidez e problemas de parto. Há inclusive quem considere a gravidez na adolescência como complicação da atividade sexual (Creatsas et al., 1991; Piyasil, 1998; Wilcox & Field, 1998).
Causas
A gravidez na adolescência é multicausal e sua etiologia está relacionada a uma série de aspectos que podem ser agrupados em:
Fatores Biológicos
Que envolvem desde a idade do advento da menarca até o aumento do número de adolescentes na população geral. Sabe-se que as adolescentes engravidam mais e mais a cada dia e em idades cada vez mais precoces. Observa-se que a idade em que ocorre a menarca tem se adiantado em torno de quatro meses por década no nosso século. De modo geral se admite que a idade de ocorrência da menarca tenha uma distribuição gaussiana e o desvio-padrão é aproximadamente 1 ano na maioria das populações, conseqüentemente, 95% da sua ocorrência se encontra nos limites de 11,0 a 15,0 anos de idade (Marshal & Tanner, 1969; Bezerra et al, 1973; Sedenho & Souza Freitas, 1984; Colli, 1988; Chompootaweep et al., 1997).
Sendo a menarca, em última análise, a resposta orgânica que reflete a interação dos vários segmentos do eixo neuroendócrino feminino, quanto mais precocemente ocorrer, mais exposta estará a adolescente à gestação. E nas classes econômicas mais desfavorecidas onde há maior abandono e promiscüidade, maior desinformação, menor acesso à contracepção, está a grande incidência da gestação na adolescência (Behle, 1991).
Fatores de Ordem Familiar
O contexto familiar tem relação direta com a época em que se inicia a atividade sexual. Assim sendo, adolescentes que iniciam vida sexual precocemente ou engravidam nesse período, geralmente vêm de famílias cujas mães também iniciaram vida sexual precocemente ou engravidaram durante a adolescência (Newcomer et al, 1983; Davis, 1989). De qualquer modo, quanto mais jovens e imaturos os pais, maiores as possibilidades de desajustes e desagregação familiar (Baldwin & Cain, 1980; Young et al, 1991; Dadoorian, 1996). O relacionamento entre irmãos também está associado com a atividade sexual: experiências sexuais mais cedo são observadas naqueles adolescentes em cuja família os irmãos mais velhos têm vida sexual ativa.
Fatores Sociais
As atitudes individuais são condicionadas tanto pela família quanto pela sociedade. A sociedade tem passado por profundas mudanças em sua estrutura, inclusive aceitando melhor a sexualidade na adolescência, sexo antes do casamento e também a gravidez na adolescência. Portanto tabus, inibições e estigmas estão diminuindo e a atividade sexual e gravidez aumentando (Hechtman, 1989, Block et al., 1981; Lima et al, 1985; Almeida & Fernandes, 1998; McCabe & Cummins, 1998; Medrado & Lyra, 1999 ).
Por outro lado, dependendo do contexto social em que está inserida a adolescente, a gravidez pode ser encarada como evento normal, não problemático, aceito dentro de suas normas e costumes (Necchi, 1998).
A identificação com a postura da religião adotada se relaciona com o comportamento sexual. Alguns trabalhos mostram que a religião tem participação importante como preditora de atitudes sexuais. Adolescentes que têm atividade religiosa apresentam um sistema de valores que os encoraja a desenvolverem comportamento sexual responsável (Glass, 1972; Werner-Wilson, 1998). No nosso meio, nos últimos anos as novas religiões evangélicas têm florescido, e são , de modo geral, bastante rígidas no que diz respeito à prática sexual pré-marital. Alguns profissionais de saúde que trabalham com adolescentes têm a impressão de que as adolescentes que freqüentam essas igrejas iniciam a prática sexual mais tardiamente, porém, não há pesquisas comprovando essas impressões (Guimarães, 2001).
Fatores psicológicos e contracepção A utilização de métodos contraceptivos não ocorre de modo eficaz na adolescência, e isso está vinculado inclusive aos fatores psicológicos inerentes ao período pois a adolescente nega a possibilidade de engravidar e essa negação é tanto maior quanto menor a faixa etária; o encontro sexual é mantido de forma eventual, não justificando, conforme acreditam, o uso rotineiro da contracepção; não assumem perante a família a sua sexualidade e a posse do contraceptivo seria a prova formal de vida sexual ativa (American Academy of Pediatrics, 1979; Zelnick & Kartner, 1979; McAnarney & Hendee, 1989; Stevens-Simon et al., 1996). A gravidez e o risco de engravidar podem estar associados a uma menor autoestima, ao funcionamento intrafamiliar inadequado ou à menor qualidade de atividades do seu tempo livre. A falta de apoio e afeto da família, em uma adolescente cuja autoestima é baixa, com mau rendimento escolar, grande permissividade familiar e disponibilidade inadequada do seu tempo livre, poderiam induzi-la a buscar na maternidade precoce o meio para conseguir um afeto incondicional, talvez uma família própria, reafirmando assim o seu papel de mulher, ou sentir-se ainda indispensável a alguém. A facilidade de acesso à informação sexual não garante maior proteção contra doenças sexualmente transmissíveis e gravidez não desejada (Sumano, 1998; Campos, 2000).
Estudo realizado na emergência obstétrica de hospital em Porto Alegre revelou que das adolescentes com vida sexual ativa que usavam algum método contraceptivo, 41% o faziam de forma incorreta ou realizavam trocas inadequadas. Apenas 18% relataram o uso de condom. Entre aquelas que não utilizavam nenhum método anticoncepcional, como justificativa argumentavam: o desconhecimento dos métodos; não quere usar e desejar engravidar; não acreditavam que pudessem engravidar; não ter condições para comprar; ser alérgica; ter medo que os pais descubram; o parceiro não querer usar (Gobbatto et al., 1999).
Repercussões da Gravidez na Adolescência
Sobre a mãe adolescente
Existem relatos de que complicações obstétricas ocorrem em maior proporção nas adolescentes, principalmente nas de faixa etária mais baixa. Há constatações que vão desde anemia, ganho de peso insuficiente, hipertensão, infecção urinária, DST, desproporção céfalo-pélvica, até complicações puerperais (Rubio et al, 1981; Sismondi, et al, 1984; Black & Deblassie, 1985; Stevens-Simon & White, 1991; Zhang & Chan, 1991). Porém, devemos ter o cuidado de nos lembrar que esses achados se relacionam também com os cuidados pré-natais e desde que haja adequado acompanhamento pré-natal, não há maior risco de complicações obstétricas quando se comparam mulheres adultas e adolescentes de mesmo nível socioeconômico (Felice et al, 1981; McAnarney & Thiede, 1981; Madi et al, 1986).
Outro ponto doloroso dessa questão é a morte da mãe decorrente de complicações da gravidez, parto e puerpério; sendo que na adolescência, em estudo realizado no nosso meio, verificou-se ser esta a sexta causa de morte (Siqueira & Tanaka, 1986).No tocante à educação, a interrupção, temporária ou definitiva, no processo de educação formal, acarretará prejuízo na qualidade de vida e nas oportunidades futuras. E não raro com a conivência do grupamento familiar e social a adolescente se afasta da escola, frente a gravidez indesejada, quer por vergonha, quer por medo da reação de seus pares (McGoldrich, 1985; Aliaga et al, 1985; Fernadéz et al., 1998; Souza, 1999).
As repercussões nutricionais serão tanto maiores quanto mais próxima da menarca acontecer a gestação, já que nesse período o processo de crescimento ainda está ocorrendo. O crescimento materno pode sofrer interferências por que há uma demanda extra requisitada para o crescimento fetal (American Dietetic Association, 1989). A inundação hormonal da gestação promoverá soldadura precoce das epífises naquelas adolescentes que engravidaram antes de ter completado seu crescimento biológico, podendo ter, portanto, prejuízo na estatura final. Lembramos ainda que na adolescência há necessidades maiores de calorias, vitaminas e minerais e estas necessidades somam-se àquelas exigidas para o crescimento do feto e para a lactação.
Dada sua imaturidade e labilidade emocional podem ocorrer importantes alterações psicológicas, gerando extrema dificuldade em adaptar-se à sua nova condição, exarcebando sentimentos que já estavam presentes antes da gravidez, como ansiedade, depressão e hostilidade (Friedman & Phillips, 1981). As taxas de suicídio nas adolescentes grávidas são mais elevadas em relação às não grávidas (Foster & Miller, 1980; Hechtman, 1989), principalmente nas jovens grávidas solteiras (Cabrera, 1995).
Sobre o pai adolescente
De modo geral, o pai costuma ser dois a três anos mais velho que a mãe adolescente. A paternidade precoce se associa com maior freqüência ao abandono dos estudos, à sujeição a trabalhos aquém da sua qualificação, a prole mais numerosa e a maior incidência de divórcios (OPAS, 1995).
Sobre o Concepto
Existem riscos, tanto físicos, imediatos, quanto psicossociais, que se manifestam a longo prazo, nos filhos de adolescentes. Devido a dificuldade em adaptar-se à sua nova condição a mãe adolescente pode vir a abandonar o filho, dando-o à adoção, e quando o recém-nascido não é abandonado, está mais sujeito, em relação à população geral, a maus tratos.
A literatura mostra que há maior freqüência de prematuridade, de baixo peso ao nascer, Apgar mais baixo, doenças respiratórias, trauma obstétrico, além de maior freqüência de doenças perinatais e mortalidade infantil. Deve-se considerar que estes riscos se associam não só a idade materna, mas principalmente a outros fatores, como a baixa escolaridade, pré-natal inadequado ou não realizado, baixa condição socioeconômica, intervalos interpartais curtos (< de 2 anos) e estado nutricional materno comprometido. Estas complicações biológicas tendem a ser tanto mais freqüentes quanto mais jovem a mãe (< 15 anos) ou quando a idade ginecológica for menor de 2 anos (Correa & Coates, 1993).
Epidemiologia da Gravidez na Adolescência
O aumento das taxas de gravidez na adolescência se deve, principalmente, à custa das faixas etárias mais jovens, em todo mundo.
Em 1980 o Brasil possuía 27.8 milhões de adolescentes entre 10 e 19 anos de idade, o que representava 23% da população geral. A taxa de fecundidade entre os 15 e 19 anos era de 11% . Nessa época, dos partos realizados pela rede do INAMPS, 13% eram de menores de 19 anos (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 1980).
Conforme dados da Organização Pan-americana da Saúde -OPS (1992), no começo da década de 80, 12,5 % dos nascimentos da América Latina eram de mães menores de 20 anos. A população de 15 a 24 anos (de alto risco para engravidar) chegou a 71 milhões em 1980. Estima-se que chegou a 86 milhões em 1990 e que no ano 2000 estaria em torno de 100 milhões de adolescentes. Isso indica que durante o período 1980 - 2000 a população de adolescentes na América Latina aumentaria aproximadamente 41,6%. A adolescente representaria, no ano 2000, 19% da população latino-americana. Na América Latina nascem 3.312.000 filhos de mães adolescentes por ano. A nível mundial, de cada 100 adolescentes entre 15 e 19 anos, 5 se tornam mães anualmente, o que eleva a 22.473.600 nascidos de mães adolescentes.
No Brasil, é no estrato social mais pobre que se encontram os maiores índices de fecundidade na população adolescente. Assim, no estrato de renda familiar menor de um salário mínimo, cerca de 26% das adolescente entre 15 e 19 anos tiveram filhos, e no estrato de renda mais elevado, somente 2,3% eram mães (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 1988). Nas regiões faveladas do Recife, de cada dez mulheres que são mães uma é menor de 15 anos, sendo que 60% das mulheres têm menos de 20 anos de idade (Lima et al., 1990).
Em nosso meio, as taxas de gravidez na adolescência variam de serviço para serviço, mas estima-se que de 20% a 25% do total de mulheres gestantes sejam adolescentes, apontando que há uma gestante adolescente em cada cinco mulheres (Santos Júnior, 1999).
Estudo realizado em 1985, por Nóbrega et al. em nosso meio, mostrava que a distribuição de partos entre adolescentes de baixo nível socioeconômico-BNSE se dava da seguinte forma: 1,4% nas < 15 anos; 18,5% entre 15 e 19 anos, sendo que a população adolescente representava 14,4% do total e as menores de 15 anos 0,2% do total. Em trabalho retrospectivo realizado no ano de 1991 no Amparo Maternal (SP), entidade filantrópica que assiste basicamente a população de BNSE encontrou-se: 6.316 partos com recém-nascidos vivos no período, sendo que a população adolescente representava 24,4% do total e as menores de 15 anos 2,6% do total (Vitalle, 1993; Vitalle et al., 1997). Há, portanto, aumento da freqüência de gravidez na adolescência quando comparamos os dois trabalhos.
Rocha (1991), no Recife, encontrou 24,5% de partos na adolescência, em amostra de 5940 recém-nascidos vivos de BNSE, sendo que as menores de 15 anos representavam 0,5% do total e as de 15 a 19 anos 23,9% do total, dados muito semelhantes aos do Amparo Maternal (Vitalle, 1993), exceto pelas mães menores de 15 anos onde se observam percentuais maiores na população estudada em São Paulo, confirmando assim que a gravidez na adolescência está aumentando às custas, inclusive, das gestantes mais jovens.
Estudo de fatores de risco para verificar o surgimento de prematuridade e baixo peso, realizado no Município de São Paulo, mostrou que a adolescência não influencia a ocorrência de baixo peso, porém aumenta em 1,3 vezes o risco de ocorrência de prematuridade. Pode-se responsabilizar a inadequada condição econômica como o fator de risco mais importante na determinação de prematuridade e baixo peso, pois, controladas as demais variáveis (idade materna, tabagismo, cuidado pré-natal) encontrou-se o risco aumentado de 1,8 vezes de prematuridade e 2,1 vezes de baixo peso ao nascimento quando a parturiente provinha do baixo nível econômico (Vitalle, 2001).
A Organização Panamericana de Saúde atribui o aumento do número de filhos de mães menores de 20 anos de idade ao fato de que "o conhecimento sobre a relação sexual livre se difunde mais rapidamente entre os adolescentes, que o conhecimento sobre os efeitos biológicos e psicológicos adversos da gravidez nessa idade, tanto para a mãe quanto para o filho".